כולסטרול, סטטינים וכאב שרירים
"על סטטינים וכאב שרירים" [פורסם בעיתון ה"ארץ" ב-18 באפריל 2010]
מאת פרופ' רן קורנובסקי
שימוש בתרופה נפוצה לטיפול ביתר כולסטרול בדם במינון גבוה, עלול לגרום פגיעה בשרירים, אבל קיימים תחליפים שמונעים תופעות לוואי
זה שנים רבות ידוע שהטיפול בתרופות להורדת כולסטרול יעיל, אך עשוי להיות כרוך בתופעות לוואי. לכן דרוש מעקב רפואי אחר ההשפעה של התרופות הללו. מינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA) פירסם לאחרונה אזהרה חריגה בנוגע לשימוש בתרופה להורדת כולסטרול סימבסטטין (סימוביל), במינון גבוה של 80 מ"ג. לפי האזהרה, במינון זה התרופה עלולה לגרום תופעת לוואי של פגיעה חמורה בשרירים, המכונה מיופתיה.
סימבסטטין היא אחת התרופות הנפוצות ביותר בקרב חולי לב בישראל. התרופה, שניתנת לפי מרשם רופא, מיועדת לטיפול ביתר כולסטרול בדם או להביא להורדת רמת הכולסטרול בקרב מטופלים שעברו התקף לב. חולים הסובלים ממיופתיה מתלוננים לרוב על כאבי שרירים, על תחושת מתח או על חולשת שרירים. תופעת לוואי זו כרוכה לעתים קרובות בעלייה ברמת האנזים קריאטין קינאז בדם, כביטוי לנזק לשרירים.
ככל שהמינון של התרופה גבוה יותר, גובר הסיכון לפתח מיופתיה. הסיכון להתפתחות מיופתיה עולה עוד יותר, אם המטופל נוטל גם סימבסטטין וגם תרופות העוברות פירוק בכבד.
הצורה החמורה ביותר של מיופתיה מכונה רהבדומילוסיס. זהו מצב נדיר, אבל חמור ביותר. במצב זה נגרם הרס של השרירים, שלאחר פירוקם משתחררים אל הדם חומרים העלולים להצטבר בכליות ולגרום נזק גופני רב. צבע השתן של מטופלים שסובלים מרהבדומילוסיס הוא כהה או אדום, ובדרך כלל הם חשים עייפות ניכרת ולוקים בחוסר תיאבון. במצב זה עלול להיגרם נזק לכליות, עד כדי צורך בדיאליזה, ואף מוות בגלל אי ספיקת כליות.
גורמי הסיכון לפתח רהבדומילוסיס הם גיל מבוגר (מעל 65), תפקוד ירוד של בלוטת המגן (תירואיד) ותפקוד כלייתי ירוד. לפני כמה שנים אף התגלתה וריאציה גנטית, שכרוכה ברגישות יתר של נשאיה לפתח מיופתיה כתוצאה מנטילת סטטינים.
רשימת תופעות הלוואי שעלולות להיגרם עקב שימוש בסימבסטטין כוללת את כל הבעיות הללו, אבל גם תרופות אחרות ממשפחת הסטטינים עלולות לגרום להן. החידוש באזהרה האחרונה הוא, שלפי נתונים שהופקו במחקר רב משתתפים שהתנהל בקרב חולי לב בארצות הברית, הסיכון לפגיעה בשריר מוגבר משמעותית עקב שימוש בסימבסטטין במינון מקסימלי - 80 מ"ג - בהשוואה למינון המופחת של התרופה - 20 מ"ג.
בלימה וגמישות
לפי המחקר, שנערך בקרב 6,033 מטופלים, הסיכוי לפתח מיופתיה קשה בעקבות שימוש בסימבסטטין במינון המקסימלי הוא 0.9%, לעומת 0.02% אם משתמשים בתרופה במינון של 20 מ"ג.
סטטינים הם קבוצה נפוצה של תרופות לטיפול ביתר כולסטרול בדם. סימבסטטין, כתרופה גנרית, היא התרופה השכיחה ביותר הנרשמת בישראל לתכלית זאת, והיא מאושרת כקו טיפול ראשון להורדת כולסטרול על ידי מרבית קופות החולים.
תרופות מקבוצת הסטטינים בולמות את ייצור הכולסטרול בכבד, מונעות היווצרות טרשת עורקים (משקעים עתירי כולסטרול בדופנות כלי הדם) ועשויות להפחית את השכיחות של התקפי לב ושבץ מוחי בקרב המטופלים הזקוקים להן. הנטייה כיום היא להמליץ לחולים הסובלים מיתר כולסטרול על טיפול בסטטינים, במשולב עם שינוי בהרגלי התזונה, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה.
למשפחת הסטטינים משתייכות כמה תרופות, המיוצרות על ידי חברות שונות, וביניהן ליפידל (פרבסטטין), סימוביל (סימבסטטין), ליפיטור (אטורבסטטין) וקרסטור (רזובסטטין). התרופות הללו פועלות לפי עיקרון כימי דומה, אך הן נבדלות זו מזו בעוצמת הפעולה.
הסטטינים מסייעים לכלי הדם לא רק באמצעות הפחתת הכולסטרול, אלא גם על ידי שיפור הגמישות שלהם ומניעת התפתחות דלקות והיווצרות קרישי דם על פני דופנות כלי הדם. מחקרים רבים הוכיחו שטיפול ממושך בסטטינים עשוי למנוע התקפי לב ולהפחית את הצורך בפעולות כמו צנתורים או ניתוחי מעקפים.
השפעתן של תרופות אלה משמעותית יותר בקרב חולי לב מאשר אצל נבדקים בריאים. עם זאת, הוכח שבקרב מטופלים המצויים בסיכון יתר להתפתחות אירועי לב, יש לתרופות השפעה מגינה על כלי הדם בלב ובמוח. הטיפול בסטטינים מסייע להפחתת התקדמות הטרשת ובמקרים נדירים יותר לעצירה מוחלטת ו/או לנסיגה קלה בדרגת ההיצרות של העורקים.
בהתייחס לסיכון של התפתחות מיופתיה בעקבות השימוש בסימבסטטין, כיצד צריכים לנהוג מטופלים המקבלים תרופה זאת או סטטינים אחרים? בראש וראשונה יש לזכור שחלק מתופעות הלוואי שעליהן דווח במחקרים הן קלות והפיכות. תופעות הלוואי החמורות יותר כרוכות, לרוב, בנטילת מינונים גבוהים של סימבססטין או של סטטינים אחרים.
חשוב לשים לב גם להשפעה הדדית לא רצויה בין סטטינים לתרופות אחרות שנוטל המטופל, שבעקבותיה ראוי להפחית את מינון הסטטינים. ההמלצה החשובה ביותר לכל החולים המטופלים בסטטינים היא לדבוק במעקב רפואי, לדווח על תופעות לוואי לרופא המטפל ולפעול על פי הנחיותיו. המעקב אחר תופעות הלוואי יהיה קפדני יותר ככל שמינון הסטטינים הנרשמים גבוה יותר. במקרה זה יש צורך לוודא שלא נגרמת פגיעה משמעותית לתפקוד הכבד, השריר והכליות.
תוספת במחלוקת
בכמה מחקרים נבדק אם תוספת החומר השומני קואנזים Q10 (יוביקינון) לסטטינים שנוטלים חולי לב מפחיתה את כאבי השרירים. קואנזים Q10 הוא מרכיב דמוי ויטמין, שמעורב בפעילות אנרגטית ובתהליכי חמצון בתאי הגוף ומצוי גם בשרירים, בלב, בכלי הדם ובתאי מערכת החיסון. הצורך בשילוב החומר הנדון קשור לכך שסטטינים מעכבים את הסינתיזה של הקואנזים Q10 בתאי הגוף.
למרבה האכזבה, בכמה מחקרים מבוקרים בהיקף קטן מהזמן האחרון לא נמצאה תמיכה להשערה שנטילה שגרתית של קואנזים Q10 כתוספת לטיפול בסטטינים מפחיתה כאבי שרירים. עם זאת, חולים רבים משתמשים בקואנזים Q10, שאינו דורש מרשם רופא, והם מדווחים על הקלה בתסמיני המיופתיה. לפיכך, ההחלטה אם ליטול את התוסף נתונה בידיהם של המטופל והרופא.
גם בנוגע לתרופה מקבוצת הסטטינים שמקבל המטופל, בעיקר במקרה של התפתחות תופעות לוואי, יש לרופא שיקול דעת. אפשר להפחית את מינון התרופה או להחליף אותה בתרופה אחרת בקבוצת הסטטינים או בתרופה ממשפחה אחרת. לא פעם שינוי כזה מביא להפחתת תופעות הלוואי.
בכל מקרה, מטופל הסובל מתופעות לוואי - קלות או חמורות - צריך לדווח מיידית לרופא המטפל. עד לקבלת עצה מוסמכת, אפשר להפסיק זמנית את נטילת התרופה. אם נראה שיש צורך בהגברת המינון של סימבסטטין ל-80 מ"ג, יש לשקול זאת היטב, במיוחד מכיוון שקיימות חלופות טובות לטיפול ביתר כולסטרול, כולל תרופות אחרות מקבוצת הסטטינים. יש לשקול את מתן התרופה מתוך ראייה רחבה של טובת החולה ותוך מסירת המידע הנחוץ למטופל בנוגע לתועלת הצפויה מהטיפול והסיכון האפשרי לאורך זמן.
__________________________________________________________
הכותב הוא מנהל מכון צנתורי הלב, המרכז הרפואי על שם רבין והפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
♦ ♦ ♦
♦ ♦
♦
הדפסה
